医学“核”弹如何抗癌？北京大学肿瘤医院核医学科主任杨志：核药既是侦察兵，也是导弹

摘要： 今年初，中国国家癌症中心（NCC）正式发布了关于2022年中国新发癌症发病率与死亡率的最新预估数据。此数据显示，预计国内...

今年初，中国国家癌症中心（NCC）正式发布了关于2022年中国新发癌症发病率与死亡率的最新预估数据。此数据显示，预计国内新增癌症病例将达到约482.47万例，而癌症死亡病例也预计将达到约257.42万例。与2021年相比，上述数字均有上升，这无疑引起了社会各界的广泛关注。

在精准医学的时代浪潮下，各种靶向药物、免疫药物如雨后春笋般出现。它们与手术、放疗、化疗等传统治疗手段一起，为肿瘤患者提供了更为全面、个性化的治疗选择。然而，这也催生了一系列新的挑战：如何在众多的靶向药物中，为每一位患者筛选出最为合适的用药方案？又是否存在一种既高效又精准的手段，能够推动诊疗一体化进程，使诊断与治疗紧密配合，共同助力患者康复之路？

核医学是一种答案。4月7日，北京大学肿瘤医院核医学科主任杨志接受了《时代周刊》记者采访。他表示，核医学在肿瘤患者病程发展的各阶段均有应用，且在肿瘤的早期发现、分期、治疗计划制定及疗效监测等多个方面都发挥着重要作用。

杨志 图片来源：受访者提供

核医学应用贯穿肿瘤病程发展的各阶段

谈及核，一些人脑海中或许会联想到巨大的蘑菇云或是辐射引发疾病。然而，它也在医院里挂着核医学科牌子的科室中，默默发挥着自己的医疗作用。

杨志告诉记者，由于用药辐射剂量较低，核医学对患者往往利大于弊，在肿瘤、心脑血管疾病、神经退行性疾病等重大疾病的诊疗中具有广泛前景。

就肿瘤而言，借助核医学的分子影像技术，医生能够深入了解肿瘤细胞的功能和代谢状态，从而实现对肿瘤的精准诊断和分析。

例如，将一种亲骨性的放射性药物（即骨显像剂）注射到患者体内，基于SPECT（单光子发射计算机断层成像术）或PET/CT（功能代谢显像/解剖结构显像）的全身骨显像检查能够一次性获得清晰的骨骼显像，可用于诊断骨骼的各种疾病。18F-FDG作为一种代谢显像剂，可以基于PET/CT清晰地显示大部分肿瘤在全身组织和器官中的代谢情况，从而对癌症的分期、良恶性鉴别、药物疗效评价以及放疗生物靶区的勾画产生重要作用。

另外，核医学在靶向药物的筛选中发挥着重要作用，可以确保患者接受最适合自己的治疗方案，提高治疗效果。例如，通过分子探针引导的PET/CT检查可以筛选出PD-1（一种免疫抑制分子）或PD-L1（PD-1的配体）高表达的患者，从而针对性开展免疫治疗。

还有一类放射性核素可以杀伤肿瘤细胞，能够与诊断性核素一起，实现肿瘤的诊疗一体化。例如，在去势抵抗前列腺癌患者的治疗中，使用诊断核素68Ga标记的PSMA小分子（靶向结合前列腺特异性膜抗原）可以识别出高表达PSMA的前列腺癌患者。随后，将诊断核素替换为治疗核素177Lu，可以直接实现核素治疗。这种方法不仅提高了治疗的精准度，也简化了治疗流程。

放射性核素只是一个信标，要靠我们选的目标分子（专门定位特定器官及组织的分子）将核素携带到肿瘤中去。像治疗用核素177Lu，它能够借助PSMA-617这一特异性结合分子，精准地抵达前列腺癌的病灶，并与前列腺癌的特异性膜抗原紧密结合。这样，177Lu释放的β射线杀死的就是癌细胞，精准如导弹；而前期诊断用的核素68Ga则主要扮演着侦察兵的角色，它能够让PET设备在体外接收到信号，从而帮助我们判断癌细胞的具体位置。杨志介绍说。

他接着表示，这种由核素与特定分子结合的药物就叫做核药，根据用途的不同，核药可以分为诊断类和治疗类两种。

根据头豹研究院数据，目前我国《中国药典》（2020版）中共收录了30种放射性药物，而在医疗领域，已有100多种放射性同位素得到了广泛应用。此外，还有30多种医用同位素可用于疾病的诊断和治疗，它们都为提升医疗水平和患者生活质量发挥着不可或缺的作用。

杨志 图片来源：受访者提供

国内拥有核医学科的医院总数不足1200家

杨志介绍，由于多数甲状腺癌细胞具有吸碘特性，因此甲状腺癌诊治是核医学应用最早的领域之一。自20世纪50年代以来，能被甲状腺细胞特异性吸收的131I被广泛用于甲亢和甲状腺癌的治疗与诊断。

另外，前列腺癌和神经内分泌肿瘤也已借助核医学技术实现诊疗一体化。其中，前列腺癌具有PSMA这一特异性的生物标志物，而多数神经内分泌肿瘤都会过度表达生长抑素受体，这些特点使核医学技术能通过特异性分子探针对肿瘤进行精确的定位和治疗。针对这两种肿瘤，目前国外已经上市放射性配体疗法（RLT疗法）和多肽受体放射性核素疗法（PRRT疗法）。在国内，这些疗法也在进行大量的临床研究，但真正能提供核医学诊治的医疗机构数量并不多。

根据杨志主任提供的数据，据不完全统计，尽管国内大型三甲医院普遍设有核医学科，但这些医院主要集中在经济发达的地区，如北京、上海、广州等。全国范围内拥有核医学科的医院总数尚不足1200家。而在这些医院中，能够开展PET/CT显像这种高端影像技术的医院数量大约只有几百家，这背后的原因复杂多样，包括设备投入成本高、专业人才匮乏、技术更新换代迅速以及监管程序严格等。

根据《核医学科建设与管理指导意见（2021版）》，核医学科的建设和运营需要满足一系列严格的标准和要求，包括放射防护、放射性药物管理、专业人员配置等，这些条件抬高了基层医院开设核医学科的门槛，但核医学科的开设又是十分必要的。例如，核医学科的核素治疗病房对治疗过程中的辐射防护和患者管理至关重要。据估计，目前国内这一病房的床位仅有两千多张。

而且，核医学科的运营依赖于放射性药物和相关设备的稳定供应。过去，国内医用放射性同位素主要依赖进口，供应链的稳定性对核医学科的发展构成了影响。目前，国家正在努力实现医用同位素的稳定自主供应，但在供应体系完全建立之前，这仍是一个挑战。

不过，改变正在发生。2021年，《医用同位素中长期发展规划（2021—2035年）》发布。该规划要求加快推广核医学科建设，并提出到2025年实现三级综合医院核医学科全覆盖、到2035年实现一县一科的目标。这一规划的出台，无疑为核医学的未来发展指明了方向，也为广大患者带来了更多的希望。

国内约有近30种核素药物处于临床试验阶段

在核医学的应用过程中，除了专业人员和硬件设施存在短板外，核药，尤其是治疗类核药的短缺，也成为了一个亟待解决的问题。对此，杨志主任在接受《时代周刊》记者采访时表达了他的看法。

杨志告诉记者，目前的诊断技术，如PET/CT显像已经相对成熟，但治疗类核药的种类非常有限，主要原因是很多肿瘤尚未找到理想的靶分子。对于一个理想的治疗分子，它应该同时满足高特异性、肿瘤部位聚集及滞留、正常组织清除和快速血液清除等多个条件。

具体来说，特异性是指治疗分子需要能够特异性地识别并结合到肿瘤细胞上的特定抗原或受体，如抗体-抗原结合或受体-配体结合；肿瘤部位聚集及滞留是指治疗分子能在肿瘤部位快速聚集并滞留，以提高治疗效果；正常组织清除性则代表治疗分子在正常组织中的分布应尽可能少，以减少对正常组织的损害。另外，治疗分子在血液中的清除速度较快，也能降低对正常组织的影响。

杨志表示，在过去十年，进入临床研究阶段的核药数量只有个位数，而目前国内约有近30种核素药物已经处于临床试验阶段。除了肿瘤治疗药物外，这些药物研发还涵盖了其他重要领域。例如，针对阿尔茨海默病（AD）和帕金森病（PD）的药物，以及心脏疾病领域的药物研发都在积极推进。

另外，核医学在药物研发（特别是在放射性药物研发）中还扮演着关键角色，并且特别注重根据临床需求开发新药。例如，胃癌中HER2（人表皮生长因子受体-2）高表达的患者预后通常不佳，需要寻找与传统胃癌不同的治疗新方案，核医学通过分子影像技术能够筛选出这部分患者，从而为临床提供更精准的治疗方案。

杨志主任还分享了新药研发中药代动力学分析的重要性，并强调了国产PET/CT在这一环节中的关键作用。

2022年，医院安装了联影医疗的全人体PET/CT uEXPLORER设备，2023年，他们团队借助uEXPLORER设备成功研发了近20种新型分子探针。在过去10年里，杨主任团队已成功研制了40多个分子探针，其中有些探针不仅仅作为辅助手段，而是已经或即将成为临床常规的诊断和治疗工具。例如，由北京大学肿瘤医院开发的针对前列腺特异性膜抗原的创新探针，已经进入企业化运作阶段，目前正在进行Ⅲ期临床试验。

科室医疗设备 图片来源：每经记者 韩阳 摄

作为核医学科的老人，杨志主任在临床上见证了许多核医学治疗的成功案例。有些恶性肿瘤患者来核医学科就诊的时候已经全身多发转移了，经过几个疗程的核药治疗后，病灶几乎完全消失；而且有的患者治疗响应比较快，治疗当日疼痛即得到了明显缓解。他表示，这些成功案例让自己对核医学的发展前景充满信心。

杨志主任认为，未来5到10年，核素诊断还将会有比较大的进步，但更大的进步将发生在核素治疗领域。这预示着核医学将在肿瘤治疗等领域带来更大的变革，为更多患者带来希望和康复的曙光。