监管就惠民保业务征求意见：不得以团单形式展业 鼓励设计为费率可调的长期医疗保险

摘要： 近期，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》（征求意见稿），并向...

近期，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》（征求意见稿），并向各地方政府征求意见。

征求意见稿从功能定位、统筹规划、支持举措、规范运营等方面，推动城市定制型商业医疗保险（通称为惠民保，以下简称定制医疗保险）发展。

为强化规范运营，征求意见稿鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。一位险企人士在受访时对《时代周刊》记者表示，费率可调的长期险，更符合对惠民保产品的整体定位，且对于销售的可持续作出了明确规定。惠民保作为医保卡余额可购买产品，长期险更有稳定保障的意义及价值。也有业内人士认为，将惠民保导向长期医疗，目前还不太现实。

此外，征求意见稿还提出加大市场监管力度，重点查处以团单形式开展业务、夸大宣传、不当承诺、误导投保人，冒用政府名义进行虚假宣传；恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；拖赔惜赔，不合理拒赔等问题。

惠民保长期可持续良性发展可期

在支持举措方面，征求意见稿要求各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照最小必须和原始数据不出域，数据可用不可见的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

此次对惠民保的进一步规范要求，其中有一些在实践当中已经做到了。湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳对《时代周刊》记者表示，比如医保提供数据支持等。

在张琳看来，近年来，惠民保市场竞争激烈，一城多险的情况不利于其长期发展，此次征求意见稿对一城一险也提出了相应的要求。

在统筹规划方面，金融监管总局派出机构、各地医保部门应当加强项目规划，原则上以城市（地区）为单位开展定制医疗保险项目，每个城市（地区）的项目数量控制在一个为宜；总人口较少的省（自治区）和直辖市可以全辖区为单位开展。

近年来，惠民保基本盘稳步扩大，存量产品纵向迭代正成为市场主流模式。《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市推出的284款惠民保产品中（不包含迭代产品），211款产品正常运营，占比约为74.30%。持续运营产品中，市级统筹产品占比超八成，省级统筹产品占比近二成。一地一策仍为主流运营模式。数据显示，9省、126市为一地一策方案，12省、19市为多款产品同时运营。

众托帮创始人兼总经理龙格表示，此次两部门一起作出顶层设计，代表国家对惠民保业务的认可。在规范管理惠民保业务以及放开医疗数据和个人账户等支持政策下，预计惠民保的覆盖区域将从2024年快速提升，参保总人数和理赔总金额未来3~5年还将持续稳步提升。惠民保长期可持续良性发展可期。

鼓励设计为费率可调的长期医疗保险

在受访业内人士看来，此次征求意见稿在惠民保规范运营方面颇具看点。

征求意见稿提出，定制医疗保险应当设计为个人保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。定制医疗保险可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率；不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。

费率可调的长期险，有利于整体对惠民保产品的定位。一家大型险企的人士对此表示，惠民保作为医保卡余额可购买产品，长期险更有稳定保障的意义及价值。征求意见稿提出，加强定制医疗保险业务经营管理，每年进行回溯分析，根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，进行费率调整，推动经营可持续、保障可持续。

征求意见稿还要求金融监管总局派出机构、各地医保部门通过发布会、官方渠道等方式支持项目宣传时，应当准确解读定制医疗保险与基本医保的区别，避免群众误解或混淆商业医疗保险与基本医保的关系，促进群众形成合理保障预期。

此外，金融监管总局及各派出机构应当督促保险公司落实主体责任，加大市场监管力度，维护参保群众的合法权益，重点查处以下问题：

未严格遵守商业保险经营规律，给予合同约定以外其他利益；

在保险期间内调整保险责任，未根据保险责任严格进行理赔核算，赔付保险责任以外的费用；

未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；

以团单形式开展业务；

保险责任设计不合理，费率厘定缺乏必要的数据基础；

未按要求报送保障方案；夸大宣传、不当承诺、误导投保人，冒用政府名义进行虚假宣传；

恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；

拖赔惜赔，不合理拒赔；

泄露或违法违规使用参保群众个人信息；

合作的第三方机构存在违法违规行为等。

上述险企人士对此表示，厘清社保内及商业健康险的保障边界，更有利于惠民保的保障内容简洁清晰，不增加眼花缭乱的描述，更有利于参保人选择购买。